La stenosi (restringimento) del canale vertebrale è quella condizione congenita, ma più frequentemente acquisita, in cui il canale che contiene il midollo e le radici nervose è più stretto del normale.

Con l’invecchiamento infatti il canale spinale e le strutture vertebrali possono subire modificazioni degenerative o essere interessate da processi fibrotici post-chirurgici.

Il dolore in regione lombare è un sintomo precoce ma anche molto aspecifico.

Gradualmente a questo dolore, si possono poi associare sintomi correlati all’interessamento di una o poiù radici nervose, con deficit sensitivi o motori agli arti inferiori.

Il sintomo più importante e caratteristico è la claudicatio neurogena, che costringe la persona a fermarsi dopo un certo numero di metri di cammino per la comparsa di dolore alle gambe, che scompare o diminuisce col riposo e la posizione seduta.

La terapia può essere farmacologica in fase precoce, sia attraverso l’utilizzo di medicinali, che mediante infiltrazioni eco e radioguidate.

Con l’avanzare del disturbo possono rendersi necessari trattamenti chirurgici miniinvasivi, fino all’impianto di dispositivi permanenti per il controllo del dolore.

Con l’invecchiamento la colonna vertebrale si modifica, spesso a causa di una degenerazione delle vertebre (osso)  dei dischi intervertebrali e dei ligamenti (tessuto connettivo) che costituiscono la colonna vertebrale stessa.

Questi cambiamenti possono portare allo sviluppo di un restringimento del canale denominato “stenosi”; Il termine  deriva dal Greco e significa “soffocamento”: cosa ha a che vedere allora la stenosi spinale con il soffocamento? La stenosi si può localizzare sia a livello lombare (stenosi lombare), in circa il 75% dei casi,  che cervicale (stenosi cervicale). Mentre la localizzazione lombare è frequente quella cervicale è più pericolosa in quanto può coinvolgere anche il midollo spinale.

Nella stenosi lombare  vengono compresse (o “soffocate”)  le radici spinali e questo produce sintomi identificabili come una sciatica, dato che vengono compresse le radici nervose del nervo sciatico in prevalenza: formicolio, debolezza ai glutei ed alle gambe specialmente durante la deambulazione.

Nella stenosi cervicale il dolore a livello del collo può essere molto più pericoloso, dato che si può verificare una compressione del midollo spinale. Questo può portare ad una sintomatologia caratterizzata da gravi sintomi  che includono una debolezza importante a livello di tutto il corpo fino alla paralisi. Questo non è possibile a livello lombare, dato che il midollo spinale non è presente a questo livello del canale lombare.

In rari casi la stenosi lombare non procede oltre il livello che provoca un dolore severo e disabilitante e debolezza a livello delle gambe. In molti casi tuttavia  il dolore si irradia forte alle gambe durante la deambulazione e viene alleviato dalla posizione seduta. Questa sintomatologia viene chiamata “claudicatio” e può essere un sintomo che si presenta anche in presenza di problemi circolatori.

Il medico deve perciò effettuare la diagnosi distinguendo fra questi due differenti problemi.

Come detto  la stenosi è correlata con la degenerazione della spina e solitamente diventa clinicamente evidente nella quinta decade di vita  per aumentare progressivamente nelle età maggiori. Molti pazienti che si rivolgono al medico  con sintomi di stenosi spinale hanno dai 60 anni in su, cercando soluzione per una patologia che provoca una significativa limitazione delle attività giornaliere (dolore, difficoltà a camminare). Comprendere il meccanismo attraverso il quale la stenosi spinale provoca i sintomi richiede una minima comprensione della struttura anatomica della colonna vertebrale; questa è costituita da vertebre impilate una sopra l’altra come una serie di mattoncini, ed ha la funzione di supporto di tutte le strutture del corpo umano. Ognuno di questi “mattoncini” ha delle protuberanze ossee che servono a stabilizzare la spina  ed a proteggere il midollo spinale ed i nervi che si dirigono, partendo dal livello del cervello, verso gli organi , i muscoli e le strutture sensitive del corpo. Ogni corpo vertebrale, le sue protuberanze ossee, i legamenti ed l disco intervertebrale vengono definiti insieme come”segmento  spinale”.

Per l’intera lunghezza della spina si estende perciò un canale attraverso il quale discende il midollo spinale e da cui emergono ad ogni segmento spinale i nervi destinati al resto del corpo; il midollo termina a livello della parte iniziale del segmento lombare e quindi al di sotto di questo nel canale si trovano solamente le radici nervose che continuano a scendere ravvicinate fra loro come una coda di cavallo (“cauda equina” in termine medico) raccolte dentro un sacco formato da membrane, di cui la più esterna e robusta viene chiamata dura madre.

Le radici nervose fuoriescono dal canale vertebrale attraverso un foro laterale della colonna (forame laterale o “di coniugazione”) che può essere ridotto di ampiezza dalla presenza di speroni ossei (osteofiti) provocati dalla degenerazione discale e che vanno a comprimere ed irritare la radice nervosa. In questo caso si parla di stenosi spinale laterale, che costituisce una delle forme più frequenti di stenosi spinale. Il 72% dei casi di stenosi foraminale  avviene ai livello lombari inferiori e coinvolge perciò di solito le radici del nervo sciatico Quando invece il è canale spinale centrale ad essere ristretto a livello lombare inferiore , viene ad essere compresso il sacco che contiene la cauda equina , cioè il fascio di filamenti nervosi. Questo tipo di stenosi è comunemente causato da una protrusione del disco intervertebrale, da una eccessiva crescita di un ligamento (ligamento flavum) che ha la funzione di proteggere la dura. Tale crescita eccessiva spesso è determinata da una instabilità del segmento , solitamente conseguenza di un disco degenerato. Altri fattori che concorrono alla formazione della stenosi sono la deformazione delle strutture ossee determinate dalla artrosi e da un canale che congenitamente è più piccolo del normale. Nonostante queste importanti differenze anatomiche i sintomi della stenosi lombare centrale o laterale sono spesso molto simili; la differenziazione è tuttavia importantissima perché serve a scegliere il tipo di intervento migliore per il trattamento del paziente.

Parlando genericamente i vari tipi di stenosi spinale producono sintomi simili, i più comuni dei quali sono il dolore lombare, formicolio e perdita di sensibilità a livello delle gambe e riduzione della capacità di camminare. Il dolore con la deambulazione (claudicatio) può essere causata sia da mancato afflusso di sangue provocato da una arteriosclerosi (claudicatio vascolare) che dalla stenosi spinale (claudicatio neurogena); In entrambi i casi  il dolore si attenua e scompare con il riposo, ma i pazienti con stenosi spinale di solito devono sedersi  per qualche minuto per ridurre i sintomi sulle gambe e sulla schiena mentre nel caso di una claudicatio vascolare il dolore scompare semplicemente smettendo di camminare. Più  lungo un paziente con stenosi spinale sta in piedi o cammina, peggiore è il dolore. Anche se occasionalmente il dolore a livello delle gambe può insorgere in modo acuto, solitamente si sviluppa nel corso degli anni. La flessione anteriore o la posizione seduta riescono ad aprire il canale spinale  e a dare sollievo dal dolore alle gambe e dagli altri sintomi, che però si ripresentano quando il paziente torna a mettersi in piedi. A volte i pazienti riescono a camminare quando fanno la spesa appoggiandosi in avanti sul carrello della spesa. Una sensazione di formicolio e di perdita di sensibilità può accompagnare speso il dolore ma una vera debolezza  è un sintomo raro nella stenosi spinale.

I SINTOMI DELLA STENOSI SPINALE LOMBARE

I sintomi caratteristici sono rappresentati da:

•  Sviluppo lento nel corso di anni
• Il dolore che va e viene e compare solo con determinate attività (camminare) o posizione (stare in piedi)
• È attenuato dal riposo (seduto o sdraiato) o con la flessione in avanti

Per la diagnosi è necessario almeno un easme TC o RMN. In alcuni casi è necessario integrare l’esame con una mielografia (cioè l’iniezione di mezzo di contrasto a livello  del sacco spinale). Gli esami dimostrano ce entrambe le forme di stenosi spinale hanno un effetto dinamico, cioè si modificano a seconda della posizione , sulla compressione delle strutture nervose. Questi cambiamenti sono la causa delle modificazioni dei sintomi a seconda della posizione e della attività  e spiegano perché a volte dalla visita il medico non riesca a trovare  alterazioni neurologiche  o debolezza muscolare. Recentemente sistono macchine e tecniche che permettono di eseguire TC ed RMN in posizione eretta , per studiare gli effetti della posizione sulle strutture spinali TRATTAMENTO A seconda della gravità di sintomi  la stenosi spinale può essere trattata spesso senza ricorrere alla chirurgia.

Le tre più comuni opzioni non-chirurgiche includono:

• Esercizio fisico
• Cambiamenti della attività
• Trattamenti epidurali (infiltrazioni epidurali, epidurolisi, epiduroscopia, stimolazione midollare)

Esercizio: un buon programma riabilitativo può essere di aiuto anche se non è curativo. Inoltre è molto importante per il paziente rimanere attivo e non essere addizionalmente  debilitato dalla inattività; perciò tali programmi sono una parte fondamentale di ogni progetto di trattamento

Modifica della attività: i pazienti hanno meno sintomi quando hanno una posizione flessa in avanti, per cui camminare leggermente flessi in avanti sul carrello della spesa , utilizzo di una cyclette con il manubrio basso in modo da poter pedalare flessi in avanti sono esercizi meglio tollerato che camminare per esercizio. Anche stare seduti in una chaise-longue piuttosto che su una sedia con lo schienale rigido durante il relax fa sentire meglio il paziente. Trattamenti epidurali: una iniezione di cortisone a livello dello spazio epidurale  può alleviare temporaneamente i sintomi della stenosi spinale. Mentre le epidurali possono essere considerate raramente curative, nel caso di una stenosi spinale possono alleviare il dolore in circa il 50% dei casi. Possono essere effettuate fino a tre sedute infiltrative nel corso di alcuni mesi. Inoltre è da considerare che se il paziente ha un buon risultato dalle infiltrazioni epidurali questo è un fattore predittivo importante su una eventuale e successiva scelta chirurgica , in quanto pazienti con una buona risposta alle infiltrazioni epidurali di solito rispondono meglio alla chirurgia. Nel caso in cui le infiltrazioni epidurali non dessero adeguato beneficio o fosse solo transitorio, può essere valutata l’indicazione ad una peridurolisi, una epiduroscopia o, successivamente una stimolazione midollare come alternativa all’intervento chirurgico, specie nei pazienti con rischio operatorio elevato.

Gli antiinfiammatori (come per esempio Ibuprofene o altro) possono essere utili nel trattamento della stenosi spinale. Alcuni medici raccomandano l’utilizzo di omplessi vitaminici B insieme a 1200 mcg di acido folico al giorno, ma tali suggerimenti non hanno a tutt’oggi chiare evidenze di efficacia. Molte persone possono gestire efficacemente i sintomi di una stenosi spinale con terapie non –chiurgiche per un lungo periodo di tempo, perciò la decisione sull’intervento chiurgico o meno è fondamentalmente basata  dal grado della disabilità fisica e dalla intensità del dolore piuttosto che dalla severità della stenosi del canale. Come principio generale quando i pazienti (specialmente anziani)  non possono camminare sufficientemente  a poter eseguire autonomamente le attività giornaliere ed a prendersi cura di se stessi allora la chiurgia è solitamente raccomandata. La chirurgia per stenosi lombare  è pensata principalmente per incrementare la tolleranza del paziente all’esercizio, in modo da restituire parte o tutta l’autonomia al paziente con minor dolore.

In molti casi  di grave claudicatio una decompressione del canale è richiesta, per poter controllare i sintomi. Esistono svariate opzioni chiurgiche e tipi di interventi nella stenosi spinale, tuttavia i principi fondamentali che guidano la chirurgia sono comuni a tutti gli approcci:

• il punto cardine  è che venga eseguita una diagnosi anatomica precisa, in modo da sapere esattamente  dove intervenire. Esiste la possibilità che la compressione del nervo sia localizzata in due o tre punti , come che sia prevalentemente da un lato o da entrambi
• in secondo luogo la chirurgia non deve creare nuovi problemi, come un danno nervoso  o una instabilità della struttura vertebrale che poi richiederebbe ulteriori interventi
• la terza considerazione è che perciò l’approccio per correggere la stenosi spinale deve esser minimamente distruttivo per le strutture normali. Il Chirurgo deve impegnarsi a lasciare il più possibile delle strutture normali durante la chirurgia spinale .
• il quarto punto coinvolge una attenta valutazione dello stato metabolico e fisico del paziente. Anche nelle mani di un chirurgo esperto una chirurgia de compressiva, specialmente se eseguita a più di un livello e se bilaterale, può richiedere diverse ore di intervento  e questo può non essere tollerato da alcuni pazienti. Alcuni chirurghi, per interventi di minor estensione, eseguono l’intervento in anestesia epidurale o spinale. Fortunatamente  la chirurgia spinale per stenosi è uno degli interventi spinali  con i migliori risultati, secondo solamente ad alcuni interventi per ernia discale. Solitamente i pazienti vanno meglio dopo chirurgia e riescono ad incrementare la loro attività  e ad avere una autonomia deambulatoria molto migliore dopo la chirurgia.

Nel caso che la stenosi del canale vertebrale si manifesti con dei gravi disturbi funzionali, come la presenza di una claudicatio neurologica ingravescente (cioè una riduzione rapidamente peggiorativa della capacità di camminare per lunghi tratti) oppure altri disturbi  neurologici (perdita di sensibilità , disturbi della minzione o incontinenza sia fecale che urinaria) la valutazione chirugica per un eventuale intervento è d’obbligo.

Nel caso invece che non esistano questi disturbi neurologici o che il paziente non sia operabile (per propria scelta o per la presenza di controindicazioni all’intervento) possono essere valutate alternative alla chirurgia , a partire da infiltrazioni epidurali fino ad arrivare a trattamenti complessi come la peridurolisi, la radiofrequenza gangliare o la stimolazione midollare.