Nell’identificare la causa del dolore del paziente, in generale possiamo affermare che di sono due tipi di problemi causati dalla patologia del dolore discale:

• La compressione nervosa: quando un paziente ha una ernia discale sintomatica, di solito il disco di per sé non è doloroso, ma il sintomo è provocato dalla irritazione che tale ernia provoca sui nervi vicini. Questo produce un tipo di dolore che viene definito “radicolare” perché è determinato dalla sofferenza della radice spinale del nervo. Il dolore viene percepito in zone del corpo anche distanti dalla ernia che lo provoca, come dal  gluteo fino alla gamba ed al piede, nel caso che si tratti di una ernia lombare o, se  invece si parla di una ernia cervicale , dal collo alla spalla fino alla mano. Il dolore sulla gamba causato da una irritazione del nervo lombare è definita anche “sciatica”
• Dolore discale “vero”: quanto un paziente ha una degenerazione discale sintomatica (cioè che può causare dolore lombare e sciatico) anche il disco di per sé può generare dolore. Questo tipo di dolore è definito come “assiale”, dato che di solito rimane limitato a livello della colonna e scende poco verso gli arti (braccio o gamba).

Entrambe queste condizioni possono comparire  nel tratto cervicale, dorsale o lombare. Tendono a comparire più frequentemente a livello lombare perché la parte inferiore della colonna sopporta il carico maggiore e i maggiori stress rispetto a tutto il resto della colonna Deve essere ben compreso che i termini utilizzati dai medici –ernia discale, compressione nervosa, bulging discale, rottura discale-  si riferiscono a quello che viene evidenziato dall’esame TAC o RMN. Questi risultati sono importanti, ma non indicano in modo assoluto che quella sia la causa del dolore, che può essere identificata dal medico solo unendo questi risultati con quelli della visita, della storia clinica e con altri esami specifici.

COME SI ESEGUE LA DIAGNOSI DI UN PROBLEMA DISCALE

La diagnosi medica (o diagnosi “clinica”) si concentra nel cercare di determinare le cause di un dolore lombare, cervicale o dorsale; ci sono tre step che il medico deve seguire per formulare la diagnosi:

• Una attenta visita:  a seconda dei sintomi del paziente un esame fisico può includere uno o più dei seguenti test:

-Valutare la funzione dei nervi in determinate zone del   braccio o della gamba: la percussione con un martelletto da riflessi senza che sia possibile provocare una risposta adeguata è probabilmente indicativa della compressione di una radice nervosa. A seconda del rilfesso che è alterato il medico può capire quale è il nervo interessato e quindi il probabile livello dell’ernia. Deve essere inoltre valuta tata la funzione sensitiva utilizzando un pennello, una punta smussa , uno stimolo caldo e freddo per capire come le radici nervose reagiscono a tali stimoli

-Valutare la forza muscolare: per poter capire l’intensità della sofferenza del nervo causata dalla ernia discale, il medico proseguirà l’esame clinico neurologico valutando la forza muscolare. Inoltre, chiedendo al paziente di spogliarsi, si potrà valutare la presenza di atrofia muscolare, piccole contrazioni spontanee  che possono essere indice di sofferenza nervosa.

– Dolore provocato dalla palpazione o dal movimento: la palpazione di alcune strutture può fornire una idea di dove sia realmente la causa del dolore. Per esempio:

•  Il dolore provocato dalla palpazione sopra la articolazione sacroiliaca può suggerire che il paziente abbia un problema a tale livello
•  Il dolore provocato dallo stiramento di una gamba è indicativo di una sofferenza del nervo
•  Se la pressione sulle vertebre è dolorosa è probabile che  ci sia una degenerazione del disco

• Una rivalutazione di sintomi specifici: la localizzazione del dolore, chiedere al paziente di descriverlo anche come caratteristiche, quali sono le attività le posizioni  o i trattamenti che lo migliorano o lo peggiorano
• Una attenta analisi della storia clinica: è fondamentale per escludere o identificare  altre possibili patologie, al di fuori di una ernia del disco, che possono essere causa del dolore del paziente. La storia deve includere informazioni riguardo ai problemi di salute pregressi ed attuali, passate terapie o interventi chirurgici, la risposta a precedenti trattamenti per il dolore, sulle terapie in corso, sulla presenza di malattie familiari, sulle attività del paziente, sia lavorative che di svago.
• Test diagnostici: dopo che il medico si è formato una opinione riguardo alla causa del dolore del paziente, possono essere richiesti ulteriori esami per confermare la presenza di problemi discali e/o avere informazioni addizionali, come la localizzazione del dolore discale  e  di quale nervo sia interessato. Questi test discali possono includere:

o   TC (TomografiaComputerizzata): utilizza raggi x che costruiscono poi immagini che vengono raccolte e rielaborate da un computer. La TC fornisce informazioni soprattutto sulla   parte ossea della colonna vertebrale

o   RMN (Risonanza Magnetica Nucleare): non utilizza raggi X. Permette ai medici una accurata valutazione dei dischi e dei  nervi spinali

o   EMG: (Elettromiografia) è un esame elettrofisiologico che dà informazioni su come funzionano i nervi studiando la contrazione muscolare provocata dalla stimolazione  dei nervi stessi con impulsi elettrici.

In molte persone di età superiore ai 30 anni spesso si evidenziano degenerazioni discali o addirittura ernie discali anche voluminose senza che tali pazienti lamentino dolore. La presenza di alterazioni discali di per sé è un semplice reperto dell’esame RMN o TC ma non è una diagnosi, cioè non necessariamente è responsabile del dolore del paziente. Il collegamento fra tale reperto ed il quadro clinico del paziente può essere fatto solo dal medico sulla base dei sintomi, della storia clinica, dell’esame clinico e di eventuali ulteriori accertamenti. Solo allora sarà possibile programmare un corretto piano di trattamento per la patologia del paziente. In assenza di una corretta diagnosi il trattamento può essere senza successo. Per esempio, trattare una ernia discale evidenziata dalla RMN (con farmaci, infiltrazioni, trattamenti discali o anche chiurgia) non porterà al miglioramento il paziente se la causa del dolore è una contrattura o uno strappo muscolare o se ci sono altri tipi di problematiche a livello lombare o sacroiliaco.

Questa è una considerazione fondamentale soprattutto nel momento in cui il paziente sta valutando di sottoporsi a  chirurgia, che deve essere valutata solo quando altri trattamenti non chirurgici come la terapia farmacologica, terapie fisiche e fisiochinesiterapia, trattamenti infiltrativi, non hanno fornito adeguato sollievo dal dolore,  a meno che la valutazione clinica del paziente non evidenzi sintomi di grave sofferenza delle radici nervose (perdita di sensibilità , forza  e  riflessi ed altri sintomi specifici). In tal caso le indicazioni all’intervento chirurgico sono stringenti. La chirurgia spinale può essere di aiuto in presenza di un dolore causato da una ernia discale o una degenerazione discale in tal caso può essere proposto un intervento di microdiscectomia ( o micro decompressione), in presenza di una ernia discale, con il quale si riesce a rimuovere  la porzione erniata del disco. Nel caso invece in cui il problema sia una degenerazione discale dove non c’è una ernia da rimuovere lo scopo della chirurgia è quello di bloccare le due vertebre adiacenti al disco sofferente ; in questo caso si parla di fusione spinale, che può essere ottenuta con diverse tecniche anche molto differenti fra loro.

E’ da specificare che la chirurgia non è mai appropriata quando si parli di “procedura esplorativa” o quando si sia di fronte ad un paziente con dolore cronico la cui causa non è chiaramente identificata.

La terapia dell’ernia discale è principalmente conservativa. Solitamente è sufficiente un trattamento basato sulla somministrazione di antiinfiammatori e farmaci rilassanti muscolari o , meglio, cortisonici ed analgesici, associati ad una buona fisiochinesiterapia e il mantenimento di un livello minimo di attività giornaliera per avere una risoluzione completa del dolore. In casi più ostinati alcune terapie come la manipolazione vertebrale, in parte l’agopuntura, possono avere un ruolo nell’attenuare il dolore in fase acuta

L’evoluzione spontanea di una ernia discale è la progressiva disidratazione e la perdita di volume e quindi una minore compressione e infiammazione sulla radice nervosa (che è causa della sciatica). Per questo motivo circa il 90% dei pazienti con ernia discale acuta migliorano o guariscono spontaneamente nell’arco di un periodo di 4-8 mesi.

Molte terapie che vengono perciò proposte con basi più o meno scientifiche e con efficacia dubbia  perciò si giovano del fatto che, essendo  il percorso di una buona parte dei pazienti verso la guarigione spontanea,  basterà far trascorrere un periodo sufficientemente lungo per avere dei buoni risultati , che però non saranno merito di nessun altro se non della natura stessa!

Questo non vuol  però dire che le terapie che vengono proposte ad un paziente affetto da ernia discale acuta con dolore non controllato da una corretta terapia farmacologica  siano inutili, ma che lo scopo di tali trattamenti deve è quello di controllare adeguatamente il dolore nel più breve tempo possibile per poter permettere al paziente di condurre una vita poco limitata dal dolore e poter intraprendere un adeguato percorso riabilitativo/fisiochinesiterapico.

L’indicazione a questi trattamenti (Manipolazioni, OssigenoOzonoterapia, Laserterapia, Agopuntura) non deve essere quella di “guarire” l’ernia, ma di controllare il dolore . Si sente spesso parlare di tecniche che sono in grado di “far rientrare” un’ernia o di “seccarla”: nel primo caso non esiste nessuna dimostrazione scientifica che questo sia possibile , nel secondo , come già detto , si tratta di una evoluzione naturale dell’ernia stessa, dimostrata da molti studi in cui sono state eseguite risonanze in pazienti con ernia acuta e quindi ripetuto lo stesso esame dopo un adeguato periodo di tempo , evidenziando la riduzione o addirittura la scomparsa della ernia.

L’efficacia delle terapie perciò si valuterà sulla riduzione del dolore e su quanto tempo questa viene ottenuta: alcuni trattamenti , come l’infiltrazione epidurale, hanno una efficacia quasi immediata e prolungata . Una sola infiltrazione può dare beneficio per due-tre settimane , dopodichè può essere ripetuta fino ad un massimo di tre volte a distanza di tre settimane-un mese.

Sulla utilità di trattamenti che richiedono al paziente di eseguire dieci-venti e a volte più sedute con cadenza settimanale o bi-settimanale è a mio parere leggittimo porsi dei dubbi: dopo che il paziente ha passato due-tre mesi in trattamenti di questo genere il dolore si sarà ridotto per effetto delle terapie o forse era sufficiente attendere l’evoluzione naturale dell’ernia?

LA CHIRURGIA

Attualmente le indicazioni al trattamento chirurgico di una ernia discale sono ridotte  e possono essere elencate come segue:

1. presenza di una ernia congrua con il dolore (ovvero l’ernia deve essere dallo stesso lato e comprimere il nervo che giunge nella zona dove è percepito il dolore)
2. presenza di diminuzione significativa dei riflessi , della sensibilità e della forza dell’arto colpito
3. anche in assenza dei punti elencati in precedenza esistono indicazioni assolute all’intervento nel caso di comparsa di una sindrome della cauda equina, ovvero una perdita della sensibiilità a livello perineale accompagnata da incontinenza degli sfinteri anale/vescicale a causa di una compressione acuta delle radici nervose da parte dell’ernia

In assenza di tali sintomi l’intervento chirurgico non è mai indicato in modo assoluto , ma può essere considerato una soluzione a cui ricorrere nel caso della persistenza di un dolore violento e non trattabile con le terapie discusse in precedenza, considerando che una risoluzione spontanea della sintomatologia è attesa nel 90% dei pazienti a 8 mesi dall’inizio della sintomatologia e che , in mani esperte e correttamente eseguito , un intervento per ernia discale ha un tasso di insuccesso di circa il 15%, esponendo al rischio di una sindrome da fallito intervento sul rachide. Per questo motivo gli stessi chirurghi hanno, al giorno d’oggi, un atteggiamento attendista  nei riguardi della chirurgia nella ernia discale.

In alcuni casi selezionati, nel caso di persistenza del dolore anche dopo terapia conservativa ed infiltrativa, sarà possibile valutare l’indicazione ad un trattamento interventistico non -chiurgico dell’ernia, utilizzando la discolisi con ossigeno-ozono oppure la decompressione discale (meccanica, in radiofrequenza, laser)